ERAS протоколы в абдоминальной хирургии

Введение

Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) - мультимодальная периоперационная стратегия, направленная на быстрое восстановление пациента после операции с сохранением безопасности и снижением осложнений.

Предоперационный период

Информирование и подготовка пациента

• Детальное объяснение плана лечения
• Управление ожиданиями
• Психологическая подготовка

Предоперационное голодание

Традиционный подход: 12 часов голода ERAS подход:

• Твердая пища: за 6 часов до операции
• Прозрачные жидкости: за 2 часа до операции
• Возможно применение углеводной загрузки

Отказ от рутинной механической подготовки кишечника

Исследования показали отсутствие преимуществ при плановых операциях.

Интраоперационный период

Анестезиологическое обеспечение

• Эпидуральная аналгезия (грудной уровень)
• Мультимодальная аналгезия
• Минимизация опиоидов

Хирургическая техника

• Предпочтение малоинвазивных доступов
• Минимизация дренирования
• Отказ от рутинной установки назогастрального зонда

Инфузионная терапия

• Goal-directed fluid therapy
• Избегание гипер- и гиповолемии
• Мониторинг волемического статуса

Профилактика гипотермии

• Поддержание нормотермии (36-37°C)
• Согревающие системы
• Теплые инфузионные растворы

Послеоперационный период

Аналгезия

Мультимодальный подход:

• Эпидуральная аналгезия
• НПВС (при отсутствии противопоказаний)
• Парацетамол
• Местная инфильтрация ран
• TAP-блок

Ранняя мобилизация

• День операции: сидеть в кресле 2-6 часов
• 1-й послеоперационный день: ходьба 4-6 часов
• Постепенное увеличение активности

Раннее энтеральное питание

• Прозрачные жидкости в день операции
• Обычная пища с 1-го послеоперационного дня
• Отсутствие необходимости ждать восстановления перистальтики

Профилактика тошноты и рвоты

Комбинация антиэметиков:

• Дексаметазон
• Ондансетрон
• Метоклопрамид

Удаление катетеров и дренажей

• Мочевой катетер: удаление на 1-2 сутки
• Дренажи: раннее удаление при отсутствии показаний

Критерии выписки

1. Адекватная аналгезия пероральными препаратами
2. Возможность самостоятельного питания
3. Восстановление функции кишечника
4. Самостоятельная мобилизация
5. Отсутствие осложнений, требующих стационарного лечения

Результаты внедрения ERAS

Клинические результаты

• Сокращение срока госпитализации на 30-50%
• Снижение общей частоты осложнений
• Более быстрое восстановление

Экономический эффект

• Снижение стоимости лечения
• Уменьшение нагрузки на стационар
• Более быстрый возврат к повседневной активности

Препятствия к внедрению

Организационные

• Необходимость изменения устоявшихся практик
• Требуется координация между службами
• Обучение персонала

Культурные

• Сопротивление изменениям
• Скептицизм части медицинского сообщества

Заключение

ERAS - доказанная стратегия улучшения результатов хирургического лечения. Успешное внедрение требует командного подхода, обучения персонала и постоянного аудита соблюдения протокола.