Техника лимфодиссекции D2 при раке желудка

Введение

Лимфодиссекция D2 является стандартом хирургического лечения рака желудка. Правильное выполнение лимфодиссекции критически важно для радикальности операции и прогноза.

Классификация лимфоузлов (Japanese Gastric Cancer Association)

Группы лимфоузлов

N1 (перигастральные):

• Станция 1: правые паракардиальные
• Станция 2: левые паракардиальные
• Станция 3: малая кривизна
• Станция 4: большая кривизна
• Станция 5: супрапилорические
• Станция 6: инфрапилорические

N2 (второго порядка):

• Станция 7: левая желудочная артерия
• Станция 8: общая печеночная артерия
• Станция 9: чревный ствол
• Станция 10: ворота селезенки
• Станция 11: селезеночная артерия
• Станция 12: гепатодуоденальная связка

Определение объема лимфодиссекции

D1 лимфодиссекция

Удаление перигастральных лимфоузлов (N1).

D1+ лимфодиссекция

D1 + станции 7, 8a, 9.

D2 лимфодиссекция

D1 + все лимфоузлы N2.

Техника выполнения D2 лимфодиссекции

Этап 1: Станция 6 (инфрапилорические)

• Скелетизация правой желудочно-сальниковой артерии
• Удаление клетчатки между головкой поджелудочной и двенадцатиперстной кишкой

Этап 2: Станция 5 (супрапилорические)

• Лимфодиссекция вдоль правой желудочной артерии
• Связана с диссекцией станции 12

Этап 3: Станция 12 (гепатодуоденальная связка)

• Скелетизация собственной печеночной артерии
• Удаление клетчатки вдоль общего желчного протока
• Осторожность: правая печеночная артерия, холедох

Этап 4: Станция 8a (общая печеночная артерия)

• Диссекция вдоль общей печеночной артерии
• От устья гастродуоденальной артерии до чревного ствола

Этап 5: Станция 9 (чревный ствол)

• Циркулярная диссекция вокруг чревного ствола
• Удаление клетчатки с обнажением аорты

Этап 6: Станция 7 (левая желудочная артерия)

• Скелетизация левой желудочной артерии от устья до желудка
• Лигирование и пересечение у устья

Этап 7: Станции 10, 11 (селезеночные)

• Диссекция ворот селезенки
• Диссекция вдоль селезеночной артерии
• При дистальной резекции можно сохранить селезенку

Этап 8: Станции 1, 2 (паракардиальные)

• Диссекция в кардиоэзофагеальной зоне
• При тотальной гастрэктомии включает нижнюю треть пищевода

Этап 9: Станции 3, 4 (кривизны желудка)

• Завершающий этап скелетизации желудка

Спленэктомия при D2

Показания к сохранению селезенки

• Опухоли нижней и средней трети желудка без поражения большой кривизны
• Технически возможна диссекция станций 10, 11 с сохранением селезенки

Показания к спленэктомии

• Опухоли верхней трети с инвазией большой кривизны
• Технические сложности при сохранении селезенки

Осложнения лимфодиссекции D2

Интраоперационные

• Кровотечение из селезеночных сосудов
• Повреждение поджелудочной железы
• Повреждение холедоха

Послеоперационные

• Послеоперационный панкреатит/панкреатическая фистула
• Абсцессы брюшной полости
• Инфекция операционной раны

Профилактика осложнений

1. Прецизионная диссекция с минимальной травматизацией поджелудочной
2. Адекватный гемостаз
3. Бережное обращение с желчными протоками
4. Использование энергетических устройств

Онкологические результаты

Исследования показали:

• Лимфодиссекция D2 ассоциирована с лучшей выживаемостью по сравнению с D1
• Снижение частоты местных рецидивов
• Важность выполнения в специализированных центрах

Заключение

Качественное выполнение D2 лимфодиссекции требует отличного знания анатомии, опыта и терпения. Это золотой стандарт хирургического лечения рака желудка в современной онкохирургии.