Управление послеоперационным болевым синдромом

Введение

Адекватная послеоперационная аналгезия - ключевой компонент успешного восстановления пациента. Неконтролируемая боль приводит к осложнениям и замедляет реабилитацию.

Негативные последствия неадекватной аналгезии

Респираторные осложнения

• Поверхностное дыхание
• Нарушение откашливания
• Ателектазы
• Пневмония

Сердечно-сосудистые

• Тахикардия
• Гипертензия
• Повышенная нагрузка на миокард

Желудочно-кишечные

• Парез кишечника
• Задержка восстановления перистальтики

Психологические

• Тревога
• Нарушения сна
• Делирий

Мультимодальная аналгезия

Концепция использования различных препаратов и методик для синергетического эффекта при меньших дозах каждого компонента.

Компоненты

1. Регионарная анестезия

Эпидуральная аналгезия

• Золотой стандарт при больших абдоминальных операциях
• Грудной уровень (Th6-Th10)
• Комбинация местного анестетика + опиоид
• Продолжительность: 2-3 суток

Блокады периферических нервов

• TAP-блок (transversus abdominis plane)
• Блокада прямых мышц живота
• Однократное введение или установка катетера

2. Системные анальгетики

Парацетамол

• Базовый компонент
• 1 г каждые 6 часов
• Безопасен при нормальной функции печени

НПВС

• Кеторолак 30 мг каждые 8 часов
• Парекоксиб 40 мг каждые 12 часов
• Внимание: риск кровотечения, нарушение функции почек

Опиоиды

• Морфин, фентанил, оксикодон
• Предпочтительно - PCA (patient-controlled analgesia)
• Минимизация доз при мультимодальном подходе

3. Адъювантная терапия

Габапентиноиды

• Прегабалин 75-150 мг перед операцией
• Снижает послеоперационную боль и потребность в опиоидах

Кетамин

• Субанестетические дозы (0.1-0.5 мг/кг/ч)
• Особенно эффективен при опиоид-толерантных пациентах

Дексмедетомидин

• α2-агонист
• Аналгезия + седация без респираторной депрессии

Оценка боли

Числовая шкала (NRS 0-10)

• 0 = нет боли
• 1-3 = легкая боль
• 4-6 = умеренная боль
• 7-10 = сильная боль

Цели терапии

• Боль в покое NRS ≤ 3
• Боль при движении NRS ≤ 5

Особые ситуации

Лапароскопические операции

• Меньший болевой синдром
• Больше плечевой боли (CO2)
• Достаточно системной аналгезии

Пожилые пациенты

• Осторожность с опиоидами (риск делирия)
• Снижение доз
• Регионарная анестезия предпочтительна

Пациенты с хронической болью

• Продолжение базовой терапии
• Более высокие потребности в аналгетиках
• Мультидисциплинарный подход

Схемы аналгезии

После больших открытых операций

1. Эпидуральная аналгезия (ропивакаин + фентанил) 48-72 ч
2. Парацетамол 1 г x 4
3. Кеторолак 30 мг x 3
4. Морфин PCA как rescue

После лапароскопии

1. Парацетамол 1 г x 4
2. НПВС
3. Опиоиды короткого действия по требованию
4. Возможен TAP-блок

Побочные эффекты и их коррекция

Опиоиды

• Тошнота/рвота → антиэметики
• Запор → слабительные с 1-го дня
• Зуд → антигистаминные
• Седация → снижение дозы

НПВС

• Мониторинг функции почек
• Осторожность при язвенной болезни
• Контроль кровопотери при дренажах

Заключение

Эффективная послеоперационная аналгезия требует:

• Проактивного подхода (по часам, не по требованию)
• Мультимодальной стратегии
• Регулярной оценки боли
• Индивидуализации терапии
• Командной работы анестезиологов и хирургов