Нутритивная поддержка хирургических пациентов

Введение

Нутритивный статус напрямую влияет на исходы хирургического лечения. Недостаточность питания увеличивает риск осложнений, замедляет заживление и ухудшает прогноз.

Оценка нутритивного статуса

Скрининговые инструменты

NRS-2002 (Nutritional Risk Screening)
MUST (Malnutrition Universal Screening Tool)
SGA (Subjective Global Assessment)

Критерии недостаточности питания

Потеря массы тела >10% за 6 месяцев
ИМТ <18.5 кг/м²
Альбумин <30 г/л
Лимфопения <1500/мкл

Предоперационная подготовка

Углеводная загрузка

Цель: снижение инсулинорезистентности и катаболизма

За 12-14 часов: 100 г углеводов
За 2 часа: 50 г углеводов
Противопоказания: сахарный диабет с нарушением контроля

Иммунопитание

Обогащенные смеси (аргинин, ω-3 ПНЖК, нуклеотиды):

5-7 дней перед большими онкологическими операциями
Снижение инфекционных осложнений

Коррекция дефицитов

Белок: 1.2-1.5 г/кг/сут
Витамины и микроэлементы
Коррекция анемии

Послеоперационное питание

Принципы ERAS

Раннее начало

Прозрачные жидкости в день операции
Обычное питание с 1-го послеоперационного дня
Не требуется ждать "восстановления перистальтики"

Пероральный путь - приоритет Последовательность выбора:

Обычное питание
Обогащенное питание (sip feeds)
Энтеральное зондовое питание
Парентеральное питание (крайняя мера)

Показания к зондовому питанию

Энтеральное

Невозможность перорального питания >7 дней
Покрытие <60% потребностей пероральным путем
Нарушения глотания

Типы зондов

Назогастральный/назоеюнальный
Гастростома/еюностома

Парентеральное питание

Показания

Невозможность/непереносимость энтерального питания
Кишечная недостаточность
Высокий кишечный свищ

Состав

Аминокислоты: 1.2-1.5 г/кг/сут
Глюкоза + жировые эмульсии
Электролиты, витамины, микроэлементы

Осложнения

Инфекция катетера
Гипергликемия
Холестаз

Специфические ситуации

Онкологические пациенты

Кахексия

Часто встречается при опухолях ЖКТ
Мультимодальный подход: питание + физическая активность + ?медикаменты

Периоперационная поддержка

Иммунопитание 5-7 дней предоперационно
Агрессивная нутритивная поддержка после операции

Пациенты с ожирением

Парадокс ожирения

Могут иметь белково-энергетическую недостаточность
"Саркопеническое ожирение"

Расчет питания

Использование скорректированной массы тела
Избегать гиперкалорийности

Пожилые пациенты

Особенности

Часто недостаточное питание до операции
Саркопения
Нарушение аппетита

Стратегии

Раннее выявление недостаточности питания
Обогащенное питание
Белок 1.2-1.5 г/кг/сут

Мониторинг нутритивной поддержки

Клинические показатели

Масса тела
Объем и калораж питания
Толерантность к питанию

Лабораторные

Альбумин (ограниченная ценность в остром периоде)
Преальбумин
С-реактивный белок
Электролиты, глюкоза

Осложнения энтерального питания

Гастроинтестинальные

Диарея
Вздутие, дискомфорт
Тошнота, рвота

Коррекция

Снижение скорости введения
Разделение дозы
Изменение формулы

Аспирация

Профилактика

Положение 30-45°
Контроль остаточных объемов
Постпилорическое питание

Заключение

Оптимальная нутритивная поддержка:

Начинается с предоперационного скрининга
Приоритет раннего энтерального питания
Парентеральное питание - при невозможности энтерального
Индивидуализация в зависимости от типа операции и пациента
Мультидисциплинарный подход