Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений

Введение

Венозные тромбоэмболические осложнения (ВТЭО) - тромбоз глубоких вен (ТГВ) и тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) - серьезная проблема в хирургии с потенциально фатальными последствиями.

Эпидемиология

Частота без профилактики

• После общехирургических операций: 15-30%
• После онкологических операций: 20-40%
• Симптоматический ТГВ: 2-3%
• ТЭЛА: 0.5-2%
• Фатальная ТЭЛА: 0.2-0.5%

Факторы риска

Связанные с пациентом:

• Возраст >40 лет
• Ожирение (ИМТ >30)
• Онкологическое заболевание
• Предшествующие ВТЭО
• Тромбофилии
• Прием гормональных препаратов
• Варикозная болезнь
• Беременность/послеродовой период

Связанные с операцией:

• Длительность >45 минут
• Большой объем вмешательства
• Лапаротомия vs лапароскопия
• Экстренная операция
• Длительная иммобилизация

Оценка риска

Шкала Caprini

Стратификация риска с учетом множественных факторов (возраст, ИМТ, тип операции, сопутствующие заболевания):

• 0-1 балл: очень низкий риск
• 2 балла: низкий риск
• 3-4 балла: умеренный риск
• ≥5 баллов: высокий риск

Методы профилактики

Механические методы

Ранняя активизация

• Начинать в день операции
• Ходьба минимум 4-6 часов в 1-е сутки

Градуированный компрессионный трикотаж

• Компрессионные чулки
• Давление 15-20 мм рт.ст.
• Надевать до операции

Пневмокомпрессия

• Перемежающаяся пневматическая компрессия голеней
• Использование интра- и послеоперационно
• Особенно при высоком риске кровотечения

Фармакологическая профилактика

Низкомолекулярные гепарины (НМГ)

Эноксапарин:

• Умеренный риск: 20 мг подкожно 1 раз/сут
• Высокий риск: 40 мг подкожно 1 раз/сут

Надропарин:

• 0.3 мл (2850 МЕ) 1 раз/сут

Нефракционированный гепарин (НФГ)

• 5000 ЕД подкожно каждые 8-12 часов
• Меньше предпочтителен, чем НМГ

Новые пероральные антикоагулянты (НОАК)

Ривароксабан:

• 10 мг 1 раз/сут перорально
• Начало через 6-10 часов после операции

Время начала профилактики

Предоперационно:

• НМГ: за 12 часов до операции
• Или за 2 часа до операции (половинная доза)

Послеоперационно:

• Не ранее 6-12 часов после операции
• При адекватном гемостазе

Протоколы в зависимости от риска

Низкий риск (Caprini 1-2)

• Ранняя активизация
• Компрессионный трикотаж

Умеренный риск (Caprini 3-4)

• Ранняя активизация
• НМГ в стандартной дозе
• ИЛИ механические методы при высоком риске кровотечения

Высокий риск (Caprini ≥5)

• Ранняя активизация
• НМГ в высокой дозе
• • Механические методы (пневмокомпрессия)

Онкологические операции

• Расширенная профилактика: 28 дней после операции
• НМГ или НОАК

Длительность профилактики

Стандартная:

• До полной активизации
• Минимум 7-10 дней

Расширенная (28 дней):

• Онкологические операции
• Высокий риск ВТЭО

Противопоказания к антикоагулянтам

Абсолютные

• Активное кровотечение
• Тяжелая коагулопатия
• Нейроаксиальная анестезия (временное противопоказание)

Относительные

• Недавнее кровотечение
• Тромбоцитопения <50 × 10⁹/л
• Тяжелая почечная недостаточность

Особые ситуации

Нейроаксиальная анестезия

Эпидуральная/спинальная анестезия:

• Интервал 10-12 часов между последней дозой НМГ и пункцией
• Интервал 4 часа между удалением катетера и введением НМГ
• Риск эпидуральной гематомы

Почечная недостаточность

• Снижение дозы НМГ
• Или переход на НФГ

Ожирение

• Возможно увеличение дозы НМГ
• Мониторинг анти-Ха активности

Мониторинг эффективности

Клинические признаки ТГВ

• Боль, отек голени
• Симптом Хоманса

УЗИ вен нижних конечностей

• При подозрении на ТГВ
• Рутинный скрининг не рекомендуется

Лечение установленного ВТЭО

При развитии симптоматического ТГВ/ТЭЛА:

• Переход на лечебные дозы антикоагулянтов
• Консультация сосудистого хирурга/пульмонолога

Заключение

Профилактика ВТЭО:

• Обязательна у всех хирургических пациентов
• Основана на стратификации риска
• Комбинация механических и фармакологических методов
• Продолжение до полной активизации
• Расширенная профилактика при онкологических операциях