Минимально инвазивная резекция печени

Введение

Минимально инвазивная резекция печени (МИРП) - лапароскопическая или роботизированная - активно развивается в последние два десятилетия. Изначально применялась для небольших периферических резекций, сегодня включает и большие анатомические резекции.

Классификация сложности (Louisville Statement, 2008)

По локализации

Благоприятные (передне-латеральные) сегменты:

Сегменты 2, 3, 4b, 5, 6
Легко доступны

Сложные (постеро-верхние) сегменты:

Сегменты 1, 4a, 7, 8
Близость к крупным сосудам, диафрагме

По объему резекции

Малые резекции (<3 сегментов)
Большие резекции (≥3 сегментов, гемигепатэктомии)

Уровни сложности

Уровень 1: простые периферические резекции
Уровень 2: умеренно сложные
Уровень 3: высокая сложность (постеро-верхние, большие резекции)

Показания

Онкологические

Гепатоцеллюлярный рак
Метастазы колоректального рака
Холангиокарцинома (периферическая)
Метастазы других опухолей

Доброкачественные

Аденома печени
ФНГ (фокальная нодулярная гиперплазия)
Гемангиомы (при симптоматике)
Кисты печени

Противопоказания

Абсолютные

Невозможность пневмоперитонеума
Тяжелая портальная гипертензия
Некорригируемая коагулопатия

Относительные

Опухоли >10 см
Множественные опухоли
Выраженный цирроз (Child-Pugh B-C)
Предшествующие операции на печени

Техника лапароскопической резекции

Позиционирование

Положение Французское (между ног хирурга)
Или положение на правом боку

Доступ

4-5 портов
Возможна рука-ассистенция (HALS)

Этапы операции

1. Ревизия

Интраоперационное УЗИ (обязательно!)
Оценка резектабельности
Исключение дополнительных очагов

2. Мобилизация печени

Пересечение связок
Мобилизация правой доли (при гемигепатэктомии)

3. Паренхиматозная диссекция

Методы:

CUSA (ультразвуковая аспирация)
Водоструйная диссекция
Гармонический скальпель
LigaSure

Контроль сосудов:

Клипирование
Степлеры
Лигирование

4. Гемостаз

Биполярная коагуляция
Гемостатические материалы
Аргоноплазменная коагуляция

5. Экстракция препарата

Контейнер для морцелляции
Или расширение порта

Особенности больших резекций

Гемигепатэктомия:

Предварительный контроль сосудистой ножки
Возможна внепеченочная техника (сначала сосуды, потом паренхима)

Техника Pringle маневра:

Пережатие печеночно-двенадцатиперстной связки
15-20 минут компрессии, 5 минут реперфузии
Снижение кровопотери

Роботизированная резекция печени

Преимущества над лапароскопией

Трехмерное изображение
Инструменты Endowrist
Устранение тремора
Эргономика

Особенности

Более длительное время настройки (docking)
Выше стоимость
Преимущества при резекциях сложной локализации

Результаты

Преимущества МИРП vs открытая резекция

Краткосрочные:

Меньшая кровопотеря
Меньше послеоперационной боли
Короче госпитализация (5-6 vs 8-10 дней)
Быстрее восстановление
Меньше раневых осложнений

Онкологические:

Сопоставимые R0-резекции
Не уступающая выживаемость
Аналогичная частота рецидивов

Недостатки

Длительная кривая обучения (50-60 случаев)
Технические сложности
Риск массивного кровотечения
Ограничения при больших опухолях

Осложнения

Интраоперационные

Кровотечение (наиболее частое, 5-10%)
Конверсия в открытую операцию (3-5%)
Воздушная эмболия (редко)

Послеоперационные

Желчеистечение (5-10%)
Билиома
Печеночная недостаточность (при малом остатке печени)
Абсцесс печени

Конверсия

Причины:

Неконтролируемое кровотечение
Технические сложности
Анатомические особенности

Подготовка печени

У пациентов с малым остатком

Эмболизация воротной вены (ПВЭ)
ALPPS процедура (редко)

У пациентов с циррозом

Оценка функции (ICG clearance)
Минимизация объема резекции
Парциальная резекция vs анатомическая

Будущие направления

Технологии

Флуоресцентная навигация (ICG)
Виртуальная/дополненная реальность
3D-планирование

Расширение показаний

Большие и сложные резекции
Резекции при циррозе
Повторные резекции

Заключение

МИРП прочно вошла в арсенал гепатобилиарных хирургов. Соблюдение онкологических принципов и тщательная селекция пациентов обеспечивают безопасность и хорошие результаты. Будущее за дальнейшим расширением показаний и внедрением новых технологий.