Управление периоперационным риском у пожилых пациентов

Введение

Доля пожилых пациентов в хирургической практике постоянно растет. Пациенты >65 лет составляют до 50% всех хирургических вмешательств. Периоперационные риски существенно выше в этой группе.

Возрастные изменения

Сердечно-сосудистая система

Снижение сердечного резерва
Жесткость сосудов
Нарушения проводимости
Частая ИБС, АГ, ХСН

Респираторная система

Снижение жизненной емкости легких
Нарушение газообмена
Снижение кашлевого рефлекса
Высокий риск аспирации

Почки

Снижение СКФ
Нарушение концентрационной функции
Склонность к задержке жидкости

ЦНС

Снижение когнитивных функций
Высокий риск делирия
Нарушения сна

Питание

Саркопения (потеря мышечной массы)
Часто недостаточное питание
Снижение альбумина

Иммунная система

Иммуносенесценция
Высокий риск инфекций

Предоперационная оценка

Комплексная гериатрическая оценка (CGA)

Функциональный статус:

ADL (Activities of Daily Living)
IADL (Instrumental ADL)
Тест ходьбы 6 минут

Когнитивная функция:

MMSE (Mini-Mental State Examination)
MoCA (Montreal Cognitive Assessment)

Нутритивный статус:

MNA (Mini Nutritional Assessment)
Альбумин, преальбумин

Коморбидность:

Индекс Charlson
ASA класс

Оценка хирургического риска

Шкалы:

P-POSSUM (Physiological and Operative Severity Score)
ACS NSQIP Risk Calculator
Cardiac Risk Index (Goldman, Revised Lee)

Хрупкость (Frailty):

Fried Frailty Phenotype
Edmonton Frail Scale

Хрупкие пациенты имеют значительно выше риск осложнений и летальности.

Предоперационная оптимизация

Prehabilitation

Комплексная программа перед операцией:

Физические упражнения (аэробные + силовые)
Нутритивная поддержка
Психологическая подготовка
Длительность: 3-4 недели

Результаты:

Снижение осложнений на 30-50%
Короче срок госпитализации
Лучше функциональное восстановление

Оптимизация сопутствующих заболеваний

Сердечно-сосудистые:

Контроль АД (целевое 130-140/80 мм рт.ст.)
Оптимизация терапии ХСН
Коррекция антикоагулянтов

Респираторные:

Прекращение курения (минимум 4 недели)
Бронходилататоры при ХОБЛ
Дыхательная гимнастика

Диабет:

Контроль гликемии (HbA1c <7-8%)
Коррекция схемы терапии

Почечная функция:

Оценка СКФ
Коррекция доз препаратов
Гидратация

Нутритивная поддержка

Белок 1.2-1.5 г/кг/сут
Коррекция дефицитов (железо, B12, витамин D)
Иммунопитание перед большими операциями

Когнитивная подготовка

Объяснение плана лечения
Управление ожиданиями
Вовлечение родственников

Интраоперационное ведение

Анестезия

Выбор метода:

Общая vs регионарная (по показаниям)
Регионарная анестезия может снижать делирий

Мониторинг:

Расширенный гемодинамический мониторинг
Контроль глубины анестезии (BIS)

Особенности:

Снижение доз анестетиков
Осторожность с бензодиазепинами
Мультимодальная аналгезия

Инфузионная терапия

Goal-directed fluid therapy
Избегать гипер- и гиповолемии
Мониторинг волемического статуса (SVV, PPV)

Профилактика гипотермии

Поддержание нормотермии критически важно
Активное согревание

Хирургическая техника

Минимизация травматичности
Предпочтение малоинвазивных доступов
Сокращение времени операции (когда возможно)

Послеоперационное ведение

Профилактика делирия

Факторы риска:

Возраст >70 лет
Предсуществующие когнитивные нарушения
Боль
Инфекция
Гипоксия
Дегидратация
Опиоиды, бензодиазепины

Профилактика:

Ориентация пациента (часы, календарь, окно)
Очки, слуховые аппараты
Адекватная аналгезия
Минимизация опиоидов
Ранняя активизация
Нормализация сна
Избегать физических ограничений (катетеры и т.д.)

Аналгезия

Мультимодальный подход
Регионарная анестезия (эпидуральная)
Минимизация опиоидов
Регулярная оценка боли

Ранняя активизация и питание

Ходьба с 1-го послеоперационного дня
Раннее энтеральное питание
Протокол ERAS

Профилактика осложнений

Респираторные:

Дыхательная гимнастика
Инсентивная спирометрия
Ранняя активизация

ВТЭО:

Фармакологическая профилактика
Механические методы
Ранняя активизация

Инфекционные:

Антибиотикопрофилактика
Контроль гликемии
Удаление катетеров ASAP

Мониторинг нутритивного статуса

Обогащенное питание
Белок 1.2-1.5 г/кг/сут
Добавки при необходимости

Послеоперационные осложнения

Делирий (15-50%)

Лечение:

Устранение причин
Переориентация
Галоперидол при возбуждении (с осторожностью)

Пневмония

Более частая и тяжелая
Профилактика важнее лечения

Острая почечная недостаточность

Контроль волемии
Избегать нефротоксичных препаратов

Сердечно-сосудистые осложнения

ИМ, ОСН, аритмии
Требуют быстрой диагностики и лечения

Этические аспекты

Информированное согласие

Реалистичное обсуждение рисков
Вовлечение семьи
Предварительные распоряжения

Паллиативная помощь

У части пациентов операция может не быть в лучших интересах
Обсуждение альтернатив

Заключение

Успешное хирургическое лечение пожилых пациентов требует:

Тщательной предоперационной оценки
Преабилитации при возможности
Оптимизации сопутствующих заболеваний
Минимально инвазивных подходов
Интенсивной послеоперационной реабилитации
Мультидисциплинарного подхода

Возраст сам по себе не должен быть противопоказанием к операции, но требует особого внимания к периоперационным рискам.