Экстренная абдоминальная хирургия: принципы и тактика

Введение

Экстренная абдоминальная хирургия - область высокого риска с значительной летальностью (5-15%). Быстрая диагностика, своевременное хирургическое вмешательство и интенсивная терапия критически важны.

Синдром "острого живота"

Определение

Клинический симптомокомплекс, требующий экстренной госпитализации для исключения/подтверждения острого хирургического заболевания.

Основные причины

Воспалительные:

• Острый аппендицит
• Острый холецистит
• Острый панкреатит
• Дивертикулит
• Перфорация полого органа

Обструктивные:

• Кишечная непроходимость (спаечная, опухолевая, инвагинация, заворот)
• Острая толстокишечная непроходимость

Сосудистые:

• Острая мезентериальная ишемия
• Разрыв аневризмы брюшной аорты
• Ишемия кишки при странгуляции

Травматические:

• Повреждения паренхиматозных органов
• Разрыв полых органов

Диагностический подход

Клиническая оценка

Анамнез:

• Начало (острое vs постепенное)
• Характер боли
• Локализация и иррадиация
• Провоцирующие факторы
• Сопутствующие симптомы (рвота, задержка стула и газов)

Физикальное обследование:

• Общее состояние
• Живот (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация)
• Симптомы раздражения брюшины
• Ректальное исследование

Лабораторные исследования

Обязательные:

• ОАК (лейкоцитоз, сдвиг формулы)
• Биохимия (амилаза, липаза, печеночные ферменты, лактат)
• Коагулограмма
• Группа крови

Дополнительные:

• Прокальцитонин (сепсис)
• Тропонин (у пожилых)
• Газы крови, лактат (при тяжелом состоянии)

Инструментальная диагностика

Рентгенография:

• Обзорная рентгенография брюшной полости (свободный газ, уровни жидкости)
• Рентгенография грудной клетки (пневмония, плеврит)

УЗИ:

• FAST (при травме)
• Оценка желчного пузыря, аппендикса
• Свободная жидкость в брюшной полости

КТ брюшной полости с контрастом:

• "Золотой стандарт" диагностики
• Чувствительность >95% для большинства патологий
• Помогает в планировании операции

Диагностическая лапароскопия:

• При неясной клинической картине
• Возможность перехода в лечебную

Основные неотложные состояния

Острый аппендицит

Клиника:

• Боль в правой подвздошной области
• Симптом Щеткина-Блюмберга
• Лихорадка, лейкоцитоз

Диагностика:

• КТ (чувствительность 95%)
• УЗИ (оператор-зависимо)
• Шкала Alvarado

Лечение:

• Аппендэктомия (лапароскопическая предпочтительно)
• Антибиотики
• При инфильтрате: консервативно → интервальная аппендэктомия

Острый холецистит

Клиника:

• Боль в правом подреберье
• Положительный симптом Мерфи
• Лихорадка

Диагностика:

• УЗИ (утолщение стенки >4 мм, перивезикальная жидкость)
• КТ (при осложненных формах)
• Токийские критерии

Лечение:

• Ранняя холецистэктомия (в первые 72 ч) предпочтительна
• Антибиотики
• При высоком риске: холецистостомия

Перфорация полого органа

Причины:

• Язва желудка/ДПК
• Перфорация дивертикула
• Перфорация опухоли
• Ятрогенная

Клиника:

• Внезапная "кинжальная" боль
• Доскообразный живот
• Перитонит

Диагностика:

• Рентгенография (свободный газ под диафрагмой)
• КТ (высокая чувствительность)

Лечение:

• Экстренная операция
• Ушивание перфорации ± резекция
• Санация и дренирование брюшной полости
• Антибиотики

Острая кишечная непроходимость

Классификация:

• Механическая (обтурационная, странгуляционная, смешанная)
• Динамическая (паралитическая, спастическая)

Клиника:

• Боль
• Вздутие
• Рвота
• Задержка стула и газов

Диагностика:

• Рентгенография (чаши Клойбера, уровни жидкости)
• КТ (уровень и причина обструкции)

Лечение: Консервативное (при тонкокишечной непроходимости без странгуляции):

• Декомпрессия назогастральным зонdom
• Инфузионная терапия
• Наблюдение 24-48 ч

Хирургическое (показания):

• Странгуляция
• Отсутствие эффекта от консервативной терапии
• Толстокишечная непроходимость

Острый панкреатит

Клиника:

• Опоясывающая боль в эпигастрии
• Рвота
• Повышение амилазы, липазы (>3N)

Диагностика:

• КТ (оценка некроза, осложнений)
• Оценка тяжести (Ranson, APACHE II, BISAP)

Лечение: Консервативное:

• Инфузионная терапия
• Аналгезия
• Раннее энтеральное питание (через зонд за связку Трейца)

Хирургическое:

• Инфицированный панкреонекроз
• Абдоминальный компартмент-синдром
• Предпочтение минимально инвазивным методам (step-up approach)

Мезентериальная ишемия

Причины:

• Эмболия ВБА
• Тромбоз ВБА
• Неокклюзионная ишемия
• Венозный тромбоз

Клиника:

• Сильная боль, несоответствующая объективным данным
• Кровь в стуле (поздний признак)
• Лактатацидоз

Диагностика:

• КТ-ангиография (золотой стандарт)
• Высокий лактат

Лечение:

• Экстренная операция
• Реваскуляризация (эмболэктомия, тромбэктомия, шунтирование)
• Резекция нежизнеспособной кишки
• Second-look операция через 24-48 ч
• Летальность высокая (50-80%)

Хирургическая тактика

Damage Control Surgery

Применяется у критических пациентов с коагулопатией, гипотермией, ацидозом.

Принципы:

1. Контроль кровотечения и контаминации
2. Временное закрытие живота
3. Реанимация в ОИТ
4. Окончательная реконструкция через 24-72 ч

Лапароскопия vs Лапаротомия

Лапароскопия возможна:

• Острый аппендицит
• Острый холецистит
• Перфорация язвы (у стабильных пациентов)
• Диагностическая при неясной картине

Лапаротомия предпочтительна:

• Гемодинамическая нестабильность
• Перитонит
• Массивная кишечная непроходимость
• Мезентериальная ишемия

Интенсивная терапия

Инфузионная терапия

• Ранняя агрессивная ресусцитация
• Goal-directed therapy
• Избегать перегрузки жидкостью

Антибиотикотерапия

• Эмпирическая широкого спектра
• Деэскалация по культурам
• Контроль источника инфекции критичен

Нутритивная поддержка

• Раннее энтеральное питание предпочтительно
• Парентеральное при невозможности энтерального

Профилактика осложнений

• ВТЭО профилактика
• Профилактика стресс-язв
• Гликемический контроль

Абдоминальный компартмент-синдром

Определение

Внутрибрюшное давление >20 мм рт.ст. с органной дисфункцией.

Факторы риска

• Массивная инфузионная терапия
• Панкреатит
• Абдоминальная травма
• Перитонит

Лечение

• Медикаментозное (аналгезия, седация, миорелаксанты)
• Декомпрессия (назогастральный зонд, клизмы)
• Хирургическая декомпрессия при IAP >25 мм рт.ст.

Заключение

Успех в экстренной абдоминальной хирургии зависит от:

• Быстрой диагностики
• Своевременного хирургического вмешательства
• Адекватной интенсивной терапии
• Мультидисциплинарного подхода

Приоритет - контроль источника инфекции и/или кровотечения с минимизацией травматичности у критических пациентов.