Интраоперационная флуоресцентная навигация в хирургии

Введение

Флуоресцентная навигация с использованием индоцианина зеленого (ICG) революционизировала интраоперационную визуализацию. Технология позволяет оценивать перфузию, идентифицировать анатомические структуры и направлять хирургические решения в режиме реального времени.

Принцип работы

Индоцианин зеленый (ICG)

Флуоресцентный краситель, одобренный FDA с 1959 года
Связывается с белками плазмы
Флуоресцирует в ближнем инфракрасном спектре (800-830 нм) при возбуждении светом 760 нм
Быстрая элиминация печенью (период полувыведения 3-5 минут)
Отсутствие нефротоксичности

Технология визуализации

Системы:

Интегрированные в лапароскопические/роботические системы
Портативные устройства для открытой хирургии
Возможность переключения между белым светом и флуоресценцией

Дозировка ICG:

Оценка перфузии: 0.05-0.5 мг/кг (обычно 2.5-7.5 мг)
Картирование лимфоузлов: 1-5 мг в подслизистый/субсерозный слой

Применение в абдоминальной хирургии

1. Оценка перфузии и жизнеспособности кишки

Показания:

Резекции кишки (оценка линии резекции)
Формирование анастомозов
Мезентериальная ишемия

Техника:

Внутривенное болюсное введение ICG
Визуализация через 30-60 секунд
Оценка флуоресценции в зоне интереса

Результаты исследований:

Снижение частоты несостоятельности анастомозов на 30-50%
Изменение хирургической тактики в 5-10% случаев
Особенно ценно при низких колоректальных анастомозах

2. Визуализация билиарных структур

Холецистэктомия:

Идентификация анатомии треугольника Кало
Предотвращение повреждений желчных протоков
Визуализация аберрантных протоков

Техника:

ICG вводится за 1-24 часа до операции (доза 0.5 мг/кг)
Или интраоперационно внутривенно
Флуоресценция желчи позволяет визуализировать протоки

Эффективность:

Улучшение визуализации критических структур
Снижение частоты конверсий
Особенно ценно при остром холецистите, ожирении

3. Хирургия печени

Применения:

Идентификация опухолевых узлов
Определение границ резекции
Оценка перфузии остаточной паренхимы

Техника сегментарной окраски:

Пункция соответствующей ветви воротной вены
Введение ICG
Визуализация окрашенного сегмента

Результаты:

Выявление дополнительных метастазов в 10-20% случаев
Более точное определение границ резекции
Снижение послеоперационной печеночной недостаточности

4. Онкохирургия желудочно-кишечного тракта

Картирование лимфоузлов:

Подслизистая/субсерозная инъекция ICG вокруг опухоли
Визуализация лимфооттока в режиме реального времени
Идентификация сторожевых лимфоузлов

Рак желудка:

Оценка перфузии культи желудка/пищевода
Картирование лимфоузлов
Определение границ резекции

Колоректальный рак:

Оценка кровоснабжения при формировании анастомоза
Визуализация лимфоузлов
Определение линии резекции брыжейки

5. Эзофагогастральная хирургия

Оценка перфузии гастрического кондуита:

При эзофагэктомии критически важна перфузия желудочной трубки
ICG позволяет выявить зоны ишемии
Изменение уровня анастомоза при недостаточной перфузии

Результаты:

Снижение несостоятельности анастомозов
Снижение частоты некроза кондуита
Улучшение отдаленных результатов

6. Бариатрическая хирургия

Оценка перфузии желудочной трубки:

При sleeve гастрэктомии
Выявление зон ишемии
Профилактика несостоятельности степлерной линии

Другие применения

Гепатобилиарная хирургия

Идентификация желчных протоков при сложной анатомии
Выявление билиарных утечек

Панкреатическая хирургия

Оценка кровоснабжения панкреатического остатка
Профилактика панкреатической фистулы

Колопроктология

Трансанальная хирургия (TaTME)
Оценка перфузии при болезни Крона

Преимущества технологии

Режим реального времени: немедленная визуализация
Безопасность: низкая частота аллергических реакций (<0.05%)
Простота: интеграция в существующее оборудование
Объективность: количественная оценка перфузии

Ограничения

Глубина проникновения: до 5-10 мм
Зависимость от оператора: интерпретация изображений
Стоимость: дополнительные расходы на краситель и оборудование
Отсутствие стандартизации: протоколы различаются между центрами

Противопоказания

Аллергия на ICG или йод (редко)
Гипертиреоз (относительное)

Количественная флуоресценция

Новые системы позволяют количественную оценку:

Время появления флуоресценции
Пиковая интенсивность
Скорость нарастания
Построение кривых "интенсивность-время"

Пороговые значения:

Для адекватной перфузии кишки: >25% от максимума
Позволяет более объективную оценку

Будущие направления

Новые флуорофоры

Целевая флуоресценция (tumor-targeted)
Метаболическая флуоресценция (для опухолей)
Мультиспектральная визуализация

Искусственный интеллект

Автоматический анализ флуоресценции
Количественная оценка
Предикция несостоятельности анастомозов

Расширение применения

Торакальная хирургия
Урология
Гинекология

Обучение

Кривая обучения:

Относительно короткая (15-20 случаев)
Требуется понимание ограничений
Симуляторы для тренинга

Экономическая эффективность

Затраты:

ICG: $50-100 за дозу
Оборудование: интегрировано в новые системы

Выгоды:

Снижение осложнений
Уменьшение числа реопераций
Сокращение госпитализации

Исследования показывают cost-effectiveness при колоректальных резекциях и эзофагэктомиях.

Заключение

Флуоресцентная навигация с ICG - ценный инструмент современного хирурга. Технология повышает безопасность операций, снижает частоту осложнений и помогает в принятии интраоперационных решений. По мере развития и стандартизации протоколов, применение будет расширяться.

Ключевые моменты:

Оценка перфузии снижает несостоятельность анастомозов
Визуализация билиарных структур предотвращает повреждения
Картирование лимфоузлов улучшает стадирование
Безопасность и простота использования
Будущее - в автоматизированном анализе и целевых флуорофорах